5月22日,北京下着雨。小浩妈妈撑着伞走进北京金融法院,手里紧紧握着一面锦旗,她要亲手把它交到舒翔法官手中。一场持续近两年的保险理赔官司虽已尘埃落定,但这一路走来的艰难,她至今历历在目。

一切始于一个让任何父母都无法承受的诊断——她的儿子小浩患上了杜氏肌营养不良症,一种目前无法治愈的罕见病。法院最终判决保险公司支付100万元保险金,并豁免后期保费。这笔钱是她儿子延续生命、延缓病情的希望。

2020年3月,小浩出生。几个月大时,小浩妈妈花1900多元在网上买了一份重疾险,觉得有个保障。小浩两岁多时,她注意到孩子走路挺着肚子、不爱跑跳、上楼梯需要大人拽着、小腿肌肉摸起来很紧。小区里的人都叫他“大老板”,觉得他挺着肚子走路很可爱。2022年底,一位游泳教练提醒她带孩子去检查。她跑了北京三家大医院,最终在北京大学第一医院确诊为杜氏肌营养不良症(DMD)。
DMD是肌营养不良症中最严重的一种进行性疾病,患者多为男孩,通常在3到5岁发病,随着年龄增长,肌肉逐渐萎缩,十二三岁可能坐上轮椅,大多活不过18岁。拿到确诊单那天,小浩妈妈和老公在网上一查资料,感觉像被判了死刑。医生告诉她,这种病目前无法治愈,只能通过康复和药物延缓进展。
确诊后,小浩妈妈翻出了那份重疾险保单,合同约定严重肌营养不良症的赔付条件有三个要求:肌电图、肌肉活检,以及无法独立完成6项日常生活中的3项。但小浩确诊用的是基因检测,这已是目前DMD诊断的“黄金标准”,只需抽血,无创且准确率高。而肌肉活检需要在孩子身上切取一块肌肉组织,对普通孩子已是创伤,对肌肉本就不断萎缩的DMD患儿来说,伤口可能永远无法愈合。
小浩妈妈舍不得让孩子去做那个检查,向保险公司提交了基因检测报告,得到的答复是材料不全,不能理赔。她尝试申诉、打投诉电话,都没有结果。后来听说有同样情况的孩子通过沟通拿到了理赔,她再次申请,依然被拒。无奈之下,她只能起诉。
案件一审在北京市通州区人民法院审理。保险公司坚持认为,小浩没有提供合同约定的肌电图和肌肉活检报告,不符合理赔条件。通州法院认为,保险条款中约定肌电图和肌肉活检的目的,都是通过医学检查确认病理改变。但小浩年龄尚小,遵医嘱选择伤害更小、准确性更高的基因检测,既顺应医疗技术发展趋势,也符合常情。保险公司不能以检测方式与合同约定不符为由拒绝理赔。
关于“无法独立完成三项日常活动”,法院认为医院病历已显示小浩穿衣、如厕、洗澡均需辅助,尽到了初步举证责任。因保险合同中约定了“少儿特定重疾保额翻倍”条款,所以保险公司需按基本保额50万元的2倍进行赔付。一审判决:保险公司支付100万元保险金,并豁免后期保险费。
保险公司不服,上诉至北京金融法院。二审中,争议焦点聚焦于诊断方式条款的效力及适用问题。为弄清DMD诊断标准的发展现状,法官舒翔走访了北京协和医院权威专家。专家明确,基因检测已成为当前DMD诊断的主流“黄金标准”,更适合低龄患儿。北京金融法院最终认定:小浩所患疾病属于合同约定的重大疾病和少儿罕见疾病,驳回上诉,维持原判。
在法院的高效推进下,小浩妈妈很快拿到100万元理赔款,第一时间给孩子换上了副作用更小的进口激素药物。此前,因为药费昂贵,她一直没敢换。这笔钱对她意义重大。如果没有它,她根本拿不出这么多钱给孩子定制药物。她还联系药企,为孩子定制了一款基因治疗药物,如果研发成功,不只是她儿子,很多孩子都能用上。
如今,小浩每天坚持康复训练,状态平稳,马上要从幼儿园大班毕业,今年9月就要上小学了。
这场官司打了近两年,小浩妈妈说,维权很难。官司打赢后,她将自己的经历分享给病友群里的家长,很多人因此鼓起勇气,拿起法律武器去争取本该属于孩子的救命钱。原来有很多家庭,被拒赔后就放弃了,要么等孩子瘫痪了再赔,要么干脆退保。黄金治疗期就这样被耽误了。
舒翔法官表示,保险条款不能机械适用,医学在进步,诊断技术在更新。当更先进、伤害更小的诊断方式成为临床主流,保险公司不能以“诊断方式与合同约定不符”为由,拒绝履行赔付义务。尤其是对于孩子、老人等特殊群体,司法应当保护他们获得更科学、更人道的诊疗权利。
小浩妈妈说:“拿到判决书的那一刻正规股票配资,我觉得司法一直是在保护我们这些普通老百姓。当我们遇到了问题,可以相信法院、相信司法是公正的。”
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